Valvola aortica: insufficienza,stenosi ed opzioni terapeutiche

La strategia chirurgica

L’intervento chirurgico di riparazione o sostituzione della valvola aortica si pone come l'unica opzione terapeutica nei casi di insufficienza o stenosi aortica.

La tecnica di Ozaki

La procedura è stata messa a punto dal prof. Shigeyuki Ozaki cardiochirurgo giapponese dell’Università di Tokyo e si serve del pericardio del paziente per creare una nuova valvola aortica senza ricorrere all’impianto di protesi biologiche o meccaniche.

Dopo aver prelevato il pericardio stesso del paziente questa sottile membrana che avvolge il cuore viene sottoposta ad un attento processo di pulizia e stabilizzazione. Successivamente si misurano le dimensioni delle tre cuspidi aortiche e si procede a ritagliare dal pericardio del paziente tre nuovi lembi e ad impiantarli sull' anulus aortico.

La tecnica di Ozaki si adatta alle caratteristiche anatomiche del paziente, la neo-valvola è come un abito su misura cucito appositamente per il paziente. La tecnica Ozaki presenta numerosi benefici per il paziente: la protesi creata con il pericardio autologo ha una maggiore durata nel tempo rispetto alle protesi biologiche e, essendo costruita a partire da tessuto del paziente, non presenta rischi di reazioni da parte del sistema immunitario. L’intervento di Ozaki, inoltre, non richiede terapia anticoagulante neanche per un breve periodo post operatorio.

La procedura di Ozaki si presta particolarmente ai casi di bicuspidia aortica, una malformazione congenita presente in circa il 3% della popolazione e che provoca una rapida degenerazione della valvola cardiaca, oltre che a tutti quei pazienti che per stile di vita o problemi clinici non possono o non vogliono assumere terapia anticoagulante.

La sostituzione valvolare aortica

Nell’intervento chirurgico a cuore aperto, la valvola aortica danneggiata viene rimossa e sostituita con una valvola artificiale realizzata con tessuto animale o materiale sintetico. E' l'intervento più comune in caso di stenosi valvolare aortica.

Questa operazione può essere eseguita in diversi modi, inclusi i seguenti: una mini-toracotomia, che è una procedura mini-invasiva in cui si raggiunge l'aorta attraverso un'incisione tra le coste al secondo spazio intercostale, una mini-sternotomia, in cui lo sterno viene diviso solo parzialmente o una sternotomia tradizionale in cui lo sterno è completamente diviso.Il miglior approccio chirurgico viene ottimizzato alle condizioni cliniche del paziente cercando comunque di essere sempre minimamente invasivi.

La valvola malata viene sostituita con due tipologie di valvole protesiche artificiali:

Protesi meccaniche: sono realizzate con materiale antirigetto estremamente resistente come il titanio ed il carbonio. Il loro funzionamento imita quello di una normale valvola cardiaca e sono progettate per durare tutta la vita. Il loro utilizzo è prevalentemente riservato ai pazienti più giovani. Le valvole artificiali richiedono l’utilizzo di una terapia anticoagulante orale in via definitiva.
Protesi biologiche: sono realizzate con tessuto umano o animale (porcino o bovino). Esistono svariati modelli di valvole biologiche con differenti design, ma tutte sono accomunate da una durata di circa 10- 12 anni e dalla necessità della terapia anticoagulante orale solo per un breve periodo post operatorio. Il loro utilizzo, data la ridotta durata se comparata ai modelli meccanici, è riservato ai pazienti più anziani.

L'utilizzo delle più recenti tecnologie in campo valvolare permette di ridurre di molto i tempi operatori grazie a protesi rapid deployment di recente introduzione e protesi predisposte per una successiva procedura di TAVI.

La riparazione della valvola aortica

Nei casi di insufficienza aortica non sempre la valvola nativa va sostituita, spesso e possibile ripararla chirurgicamente evitando l'impianto di materiale estraneo.

Esistono svariate tecniche chirurgiche per ripristinare la normale funzione della valvola aortica dalla riparazione dei lembi prolassanti sino alla sostituzione della radice aortica con reimpianto della valvola quando l'insufficienza è determinata da un aneurisma dell'aorta ascendente. Chiamata anche procedura di T. David, questa procedura è più comunemente utilizzata nelle persone sotto i 60 anni che hanno una malattia del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan o un aneurisma dell'aorta associato al rigurgito della valvola aortica. Questa intervento evita la necessità di un uso permanente di farmaci anticoagulanti o di un intervento chirurgico aggiuntivo per sostituire una valvola biologica con una durata di vita limitata.

La procedura trans-catetere TAVI

La TAVI è un'opzione per molte persone che richiedono la sostituzione della valvola aortica, ma presentano alto rischio di complicanze legate alla chirurgia.

Durante la procedura, lo specialista attraverso un catetere inserito in arteria femorale posiziona una valvola aortica artificiale al posto di quella malata. La valvola aortica nativa non viene rimossa. Ma la protesi valvolare aortica viene inserita all'interno della valvola malata. La nuova valvola assume il compito di regolare il flusso sanguigno.

La TAVI non richiede l'arresto del cuore, quindi non è necessaria una macchina bypass, che esegue il lavoro del cuore e dei polmoni durante l'intervento chirurgico. Eseguita in sedazione, la TAVR richiede tipicamente una degenza ospedaliera di pochi giorni. Sebbene le persone tendano a sentirsi meglio quasi immediatamente dopo la procedura, o il tempo necessario per il recupero dipende dalle condizioni generali della persona prima della procedura.

Non essendo comunque priva di complicanze e mancando , allo stato attuale il necessario follow-up sul funzionamento di queste protesi valvolari nel tempo, la procedura di TAVR è riservata solo a pazienti con particolari caratteristiche cliniche. Ogni caso viene infatti analizzato nei dettagli in “Heart team” composto da cardiochirurghi, cardiologi ed anestesisti dedicati.

Dr. Fabrizio Corti